Planes Medicare Advantage

¿Qué es Medicare Advantage?

Medicare Advantage es una forma alternativa de obtener sus beneficios de Original Medicare (Parte A y Parte B), a través de un plan de salud privado que Medicare ha aprobado para entregarlos. En lugar de que Medicare pague directamente a los proveedores como lo hace bajo Original Medicare, su plan Medicare Advantage administra su atención y sus reclamos.

Estos planes vienen en varios tipos, más comúnmente Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO), Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO), y Planes para Necesidades Especiales (SNP) para personas con condiciones crónicas específicas, doble elegibilidad para Medicare/Medicaid, o necesidades de cuidado institucional. En el Condado de Bexar para 2027, los tipos de plan disponibles son HMO, HMO-POS, PPO, Regional PPO.

Empresas privadas ofrecen estos planes bajo un contrato con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), que le paga a la empresa una cantidad fija por miembro y establece las reglas que todo plan debe seguir, incluido lo que un plan debe cubrir como mínimo y cómo reporta su calidad. CMS revisa y aprueba los beneficios de cada plan cada año, lo cual es parte de la razón por la que los detalles del plan, las primas, e incluso qué planes se ofrecen en su condado pueden cambiar de un año a otro.

¿Cómo funciona Medicare Advantage con Original Medicare?

Cuando se inscribe en un plan Medicare Advantage, sigue estando en el programa Medicare, y sigue pagando su prima de la Parte B, pero el plan (no Original Medicare) se vuelve responsable de sus beneficios de la Parte A y la Parte B. Generalmente usará la red de médicos y hospitales del plan, y algunos servicios pueden requerir autorización previa antes de que el plan los pague.

Una excepción: el cuidado de hospicio sigue siendo cubierto directamente por Original Medicare, incluso si está inscrito en un plan Medicare Advantage. Y en todo tipo de plan, la atención de emergencia y la atención urgente siempre están cubiertas, sin importar la red.

En un HMO, típicamente elige un médico de atención primaria y necesita una referencia para ver a la mayoría de los especialistas. Un PPO generalmente le permite ver a cualquier proveedor sin referencia, aunque paga menos si se mantiene dentro de la red. Puede pedirle a su plan una decisión de cobertura anticipada por escrito antes de un procedimiento, para confirmar por escrito que un servicio es médicamente necesario y será cubierto; si un plan después niega un reclamo que usted creía cubierto, tiene derecho a apelar esa decisión.

¿Qué cubre típicamente Medicare Advantage?

Por ley, un plan Medicare Advantage debe cubrir todo lo que cubre Original Medicare, excepto hospicio. La mayoría de los planes también incluyen cobertura de medicamentos de la Parte D (estos planes combinados se llaman planes MA-PD), y muchos añaden beneficios adicionales que Original Medicare no cubre en absoluto, como dental de rutina, visión, audición, y a veces un beneficio de gimnasio o de artículos sin receta.

Los beneficios adicionales varían mucho de un plan a otro y nunca están garantizados solo porque un plan sea un plan Medicare Advantage; la única forma de saber qué incluye un plan específico es leer su Resumen de Beneficios o pedirle a un agente con licencia que lo revise con usted.

Si un plan incluye cobertura de medicamentos, cada medicamento cubierto está en un nivel, y su copago o coaseguro depende de en qué nivel caiga; los medicamentos genéricos típicamente están en el nivel más bajo y cuestan menos, mientras que los medicamentos de marca y especializados están en niveles más altos y cuestan más. El mismo medicamento puede estar en un nivel diferente, o tener restricciones diferentes como autorización previa o un límite de cantidad, de un plan a otro, así que vale la pena revisar el formulario de un plan contra sus propias recetas antes de inscribirse, no después.

¿Cuánto cuesta Medicare Advantage?

Casi siempre sigue pagando su prima de la Parte B (el monto estándar de 2026 es $202.90 al mes; CMS aún no había anunciado el monto de 2027 al momento de esta publicación). Además de eso, muchos planes Medicare Advantage cobran su propia prima mensual, aunque muchos no lo hacen.

En el Condado de Bexar para 2027, las primas de los planes Medicare Advantage van de $0 a $ 138 al mes, y 27 de los 38 planes disponibles no tienen prima mensual en absoluto. Debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. En lugar de (o además de) una prima, paga copagos o coaseguro cuando realmente usa atención médica. Todo plan Medicare Advantage tiene un límite anual en sus costos de bolsillo para los servicios de la Parte A y la Parte B; en el Condado de Bexar para 2027 ese límite dentro de la red va de $2,800 a $9,850 dependiendo del plan. Una vez que alcanza el límite de su plan, este paga el 100% de los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B por el resto del año.

Un copago es una cantidad fija en dólares que paga por un servicio, como $20 por una consulta de atención primaria. El coaseguro es un porcentaje del costo en su lugar, como el 20% del costo de un procedimiento. Cuál aplica depende del servicio y del plan. Si sus ingresos están por encima de cierto umbral, el Seguro Social también añade un monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso (IRMAA) sobre su prima de la Parte B; la calculadora de IRMAA estima ese monto usando la tabla de niveles publicada por CMS.

¿A quién le conviene Medicare Advantage?

Medicare Advantage tiende a convenirle a personas que quieren su cobertura médica y de medicamentos combinada en un solo plan y una sola tarjeta, que se sienten cómodas usando una red definida de médicos, y que quieren un límite anual predecible en sus costos de bolsillo. Los beneficios adicionales, como dental y visión, también atraen a personas que de otra forma pagarían por ellos de su bolsillo.

Puede convenir menos a alguien que viaja frecuentemente fuera del área de servicio de su plan, que quiere la más amplia selección posible de médicos a nivel nacional sin restricciones de red, o que tiene un especialista específico que quiere seguir viendo y que no está en la red de ningún plan local. Un agente con licencia puede revisar sus propios médicos y recetas contra la red y el formulario de un plan específico antes de que se inscriba.

Alguien que divide el año entre Texas y otro estado, por ejemplo, puede encontrar la red local de un plan poco conveniente durante varios meses, mientras que alguien que se queda en el Condado de Bexar todo el año y principalmente necesita atención de rutina dentro de la red a menudo encuentra que los beneficios combinados y el límite anual predecible valen la restricción de red.

¿Cuándo puede inscribirse o cambiar un plan Medicare Advantage?

Hay cuatro ventanas distintas, y cuál le aplica depende de su situación, no solo del calendario.

• Periodo Inicial de Inscripción: la ventana de 7 meses alrededor del mes de su cumpleaños número 65. Vea la herramienta de línea de tiempo al cumplir 65 para sus fechas exactas.
• Periodo de Inscripción Anual (AEP): del 15 de octubre al 7 de diciembre cada año. Inscríbase, cambie, o cancele un plan Medicare Advantage para el 1 de enero siguiente.
• Periodo de Inscripción Abierta de Medicare Advantage: del 1 de enero al 31 de marzo cada año, para personas ya inscritas en un plan Medicare Advantage que quieren cambiar a otro plan Medicare Advantage o volver a Original Medicare, se permite un cambio.
• Periodos de Inscripción Especial: activados por eventos específicos, como mudarse fuera del área de servicio de su plan o perder otra cobertura.

Fuera de estas ventanas, generalmente no puede cambiar de plan Medicare Advantage en absoluto, por lo que vale la pena revisar su plan cada AEP incluso si está satisfecho con él. Los planes, las primas, y las redes pueden cambiar de un año a otro, así que un plan que se ajustaba a su presupuesto y médicos el año pasado no está garantizado que se siga ajustando el próximo año.

Medicare Advantage vs Medicare Supplement: diferencias clave

Medicare Advantage reemplaza la forma en que se entregan sus beneficios de la Parte A y la Parte B, generalmente con una red, beneficios adicionales, y un límite anual de gastos de bolsillo. Medicare Supplement (Medigap) en cambio funciona junto con Original Medicare, pagando parte del coaseguro y los deducibles que Original Medicare deja sin cubrir, sin ninguna red, pero no incluye cobertura de medicamentos ni beneficios adicionales como dental y visión. No puede tener ambos al mismo tiempo. Vea el desglose completo en la página de Medicare Supplement.

En términos generales, Medicare Advantage tiende a costar menos mes a mes pero lo vincula a una red, mientras que Medigap cuesta más mes a mes pero le permite ver a cualquier proveedor a nivel nacional que acepte Medicare, sin ninguna red de plan. Ninguno es automáticamente la elección correcta; lo que conviene depende de sus médicos, sus recetas, qué tan seguido viaja, y lo que puede presupuestar cómodamente mes a mes frente a si surgiera una factura médica grande.

Cómo ayuda The Insurance Space

The Insurance Space es una agencia de Medicare independiente y con licencia con sede en San Antonio, solo con cita previa. Una revisión gratuita de plan compara los planes Medicare Advantage realmente disponibles en su condado contra sus propios médicos, recetas, y presupuesto, sin costo y sin obligación de inscribirse. Vea el detalle de planes locales del Condado de Bexar en la página de Medicare en San Antonio, consulte el manual oficial Medicare & You 2027, o estime su ajuste de prima relacionado con el ingreso si sus ingresos son más altos.